آناتومی استرنوم - جناغ - مانوبریوم - زایفوئید

استرنوم (جناغ) یک استخوان پهن واقع در سطح قدامی توراکس می باشد. در خط وسط (میدلاین) قرار گرفته و مانند حرف T هست.

به عنوان جزئی از دیواره ی استخوانی توراکس، استرنوم احشای داخلی توراسیک (مانند قلب، ریه ها و مری) محافظت می کند.

در این درس ما به استخوان شناسی استرنوم (اجزای تشکیل دهنده و مفصل ها) خواهیم پرداخت.

اجزای استرنوم

استرنوم را می توان به سه قسمت تقسیم کرد: مانوبریوم، تنه و زائده ی زایفوئید. در کودکان این اجزا توسط غضروف به یکدیگر چسبیده اند. غضروف در طی دوران بزرگسالی با استخوان جایگزین می شود.

مانوبریوم

مانوبریوم فوقانی ترین قسمت استرنوم هست. مانوبریوم ذوزنقه ای شکل است. قسمت فوقانی مانوبریوم مقعر(فرورفته) است که یک فرورفتگی به نام ژوگولار ناچ (بریدگی ژوگولار) ایجاد می کند (از زیر پوست قابل لمس است). نام دیگر ژوگولار ناچ سوپرا استرنال ناچ است. در هر دو طرف ژوگولار/ سوپرا استرنال ناچ یک حفره ی بزرگ هست که با غضروف پوشانده شده است. این حفره ها با انتها های مدیال (داخلی) کلاویکل (ترقوه) ها مفصل می شوند و مفصل استرنوکلاویکولار را ایجاد می کنند.

در لبه های لترال (خارجی) مانوبریوم یک رویه ی مفصلی (فرورفتگی استخوانی پوشانده شده با غضروف) برای اتصال غضروف مفصلی اولین دنده و یک نیم رویه برای اتصال غضروف دنده ای دنده ی دوم.

در قسمت تحتانی مانوبریوم با تنه ی استرنوم مفصل می شود و زاویه ی استرنال را ایجاد می کند. این زاویه را می توان همانند شیاری در سطح قدامی استخوان حس کرد. زاویه ی استرنال عمدتا برای شمارش دنده ها استفاده می شود، زیرا نشان دهنده ی غضروف دنده ای دوم هست.

تنه

تنه مسطح و دراز است(بزرگ ترین قسمت استرنوم). در بالا با مانوبریوم (مفصل مانوبریواسترنال) و در پایین با زائده ی زایفوئید (مفصل زیفیسترنال)، مفصل می شود.

لبه های لترال تنه دارای چندین رویه ی مفصلی است. این رویه های مفصلی به غضروف های دنده ای ۳ الی ۶ متصل می شوند. برای غضروف های دنده ای ۲ و ۷ نیم رویه وجود دارد.

زائده ی زایفوئید

زائده ی زایفوئید تحتانی ترین و کوچک ترین قسمت استرنوم است. در افراد مختلف اندازه و شکل متفاوت دارد و در سطح مهره ی T10 قرار گرفته است. قسمت اعظم ساختار زائده ی زایفوئید غضروفی است و سپس با گذر عمر کاملا استخوانی می شود(حدودا ۴۰ سالگی)

در بعضی افراد زائده ی زایفوئید با قسمتی از غضروف دنده ای دنده ی ۷ مفصل می شود.

نکات بالینی

شکستگی استرنوم

علیرغم دقیقا زیر جلدی قرار گرفتن استرنوم(نبود بافت نرم مناسب برای محافظت در برابر ضربه)، شکستگی های آن شایع نیست. معمولا این نوع شکستگی به خاطر فشار فرمان اتومبیل به سینه ی راننده حین تصادف رخ می دهد. تعبیه ی ایربگ در اتومبیل ها باعث کاهش این نوع شکستگی شده است. این شکستگی معمولا از نوع شکستگی خرد شدگی است که در آن استخوان به تکه های متعددی می شکند. جابجایی اجزای استخوان بعد از شکستگی شایع نیست چون استرنوم توسط فاسیای عمقی(ادامه ی فیبروزی لیگامان های شعاعی استرنوکوستال) و اتصالات استرنال عضله ی پکتورالیس ماژور حمایت می شود. شایع ترین محل شکستگی استرنوم در بزرگسالان زاویه ی استرنال می باشد. این نوع از شکستگی باعث دررفتگی مفصل مانوبریواسترنال می شود.

نگرانی ما در این شکستگی در وهله ی اول به خاطر خود شکستگی نیست، بلکه به خاطر احتمال آسیب به بافت قلب(کوفتگی میوکارد، پارگی بافت قلب و تامپوناد) یا آسیب به بافت ریه است.

میزان مرگ و میر برای این شکستگی ۲۵-۴۵% است که بیشتر به خاطر این آسیب های همراه می باشد. بیماران بستری شده به خاطر کوفتگی استرنال باید از لحاظ آسیب همراه احشا نیز بررسی شوند.

نکات بالینی

زائده ی زایفوئید استخوانی شده

اکثر افراد در اوایل چهل سالگی شان ناگهان متوجه می شوند که زائده ی زایفوئید شان تا حدودی استخوانی شده و به پزشک با شکایت برجستگی سفت در بالای شکم(سر دل/ epigastric fossa) مراجعه کنند و از بدخیمی نگران باشند. در این مورد باید توضیح داد که این برجستگی از بدو تولد وجود داشته و اکنون به خاطر استخوانی شدن برجسته شده است.

نکات بالینی

استرنوتومی مدین

برای دسترسی به حفره ی توراسیک برای جراحی ها(مانند جراحی بایپس گرفت شریان کرونری CABG) استرنوم از وسط بریده می شود و به طرفین کشیده می شود تا دید مناسبی از محل جراحی ایجاد شود که به این کار مدین استرنوتومی گفته می شود.

انعطاف پذیری دنده ها و غضروف های دنده ای امکان جدا شدن نیمه های استرنوم بریده شده را حین جراحی مدین استرنوتومی به ما می دهد.

این روش همچنین برای جراحی های برداشتن تومور لوب های فوقانی ریه ها نیز دید مناسبی به ما می دهد.

پس از جراحی نیمه های استرنوم معمولا توسط سوچور های فلزی(wire) یا کلیپس ها بهم متصل می شوند.

نکات بالینی

آنومالی های استرنوم

نیمه های طرفی استرنوم شاید به هنگام جنینی به یکدیگر متصل نشوند. شکاف کامل استرنوم یک آنومالی غیر شایع هست که در اثر آن شاید قلب در بیرون از قفسه ی سینه قرار گیرد(ectopia cordis). شکاف های نسبی شامل مانوبریوم و نیمه ی فوقانی تنه ی به صورت V یا Y شکل می تواند باشد و می توان حین نوزادی با اعمال فشار مستقیم و فیکس(ثابت) کردن نیمه های استرنوم، درمان شود.

بعضی اوقات یک آنومالی به صورت سوراخ همچنان در استرنوم(به خاطر متصل نشدن کامل) باقی می ماند. این سوراخ از لحاظ بالینی اهمیتی ندارد ولی فرد باید از این سوراخ آگاه باشد تا در آینده با جای گلوله ی در رادیوگرافی اشتباه نشود.