عضله های قفسه ی سینه

بلوک اعصاب بین دنده ای

اعصاب بین دنده ای عمده عصب دهی پوست و عضلات دیوراه ی قفسه ی سینه و شکم را شکل انجام می دهند. بلوک اعصاب بین دنده ای برای اولین بار توسط Braun در ۱۹۰۷ و در کتاب Die Lokalanastesie معرفی شد. در طول تاریخ کاربرد های زیادی برای این بی حسی موضعی پیدا شد و امروزه نیز بلوک اعصاب بین دنده ای برای شرایط مختلفی که بیمار در ناحیه ی توراکس و قسمت فوقانی شکم درد حاد یا مزمن دارد، استفاده می شود. معرفی روش انجام بلوک با گاید سونوگرافی باعث هرچه آسانتر شدن این تکنیک شده است.

اندیکاسیون ها

بلوک اعصاب بین دنده ای در بیماران با شکستگی دنده و در درد پس از جراحی های توراکس و قسمت فوقانی شکم‌(مانند توراکوتومی‌، ماستکتومی‌، گاستروستومی و کله سیستکتومی‌) آنالجزی فوق العاده ای ایجاد می کند. شاخص های تنفسی معمولا بهبود های تسکین درد را نشان می دهند. بلوک دو درماتوم در بالا و دو درماتوم در پایین محل انسزیون جراحی باید انجام گیرد. بلوک اعصاب بین دنده ای درد احشای شکمی را از بین نمی برد. برای این کار باید شبکه ی سلیاک بلوک شود.

بلوک عصبی نورولیتیک در مدیریت درد های مزمن در شرایطی همچون درد پس از ماستکتومی و پس از توراکوتومی

کنترااندیکاسیون ها

در اختلالات انعقادی هر چند که این مورد کنترااندیکاسیون قطعی نیست.

عفونت موضعی، بی تجربگی و در دسترس نبود تجهیزات احیا.

تکنیک انجام بلوک عصبی

پیش نیاز ها

قبل از شروع کار باید یک خط وریدی از بیمار گرفته شود و دارو های احیا در دسترس باشند.

بلوک اعصاب بین دنده ای شاید در بیماران تحت بیهوشی عمومی هم انجام گیرد. در این بیماران احتمال پنوموتوراکس به خاطر ونتیلاسیون(تهویه) با فشار مثبت‌، بالاست.

بعد از انجام بلوک باید بیمار را برای مشکلات احتمالی از جمله پنوموتوراکس تاخیری‌، مسمومیت بی حسی موضعی‌، هماتوم و وقوع بی حسی نخاعی‌(هر چند به ندرت رخ می دهد) تحت بررسی قرار داد.

بلوک اعصاب بین دنده ای را می توان همه جا از پروگزیمال تا خط میدآگزیلاری انجام داد. در کودکان بلوک عمدتا در خط آگزیلاری خلفی یا کنار لترال عضلات پارا اسپاینال‌، در زاویه ی دنده انجام داد.

در بزرگسالان رایج ترین محل برای بلوک‌، زاویه ی دنده‌(۶-۸ سانتی متر از زائده ی خاری) است. در زاویه ی دنده‌، دنده در سطحی ترین حالت قرار دارد و به راحتی قابل لمس است و شیار دنده ای در عریض ترین حالت است.

عصب بین دنده ای زیر شریان بین دنده است که آن هم زیر ورید بین دنده ای است. این سه ساختار توسط بافت چربی احاطه شده اند.

بلوک اعصاب بین دنده ای در کنار مدیال زاویه ی دنده توصیه نمی شود زیرا هم به خاطر وجود عضله ی ساکرواسپاینالیس دنده به راحتی لمس نمی شود و هم احتمال سوراخ شدن پلور جداری زیاد است.

از طرفی انجام بلوک در دیستال خط آگزیلاری قدامی سخت تر هست، زیرا عصب از شیار دنده ای خارج شده و وارد فضای بین دنده ای می شود.

نحوه ی انجام

بلوک را می توان وقتی که بیمار در پوزیشن پرون‌، نشسته‌ و لترال انجام داد.

لبه های تحتانی دنده هایی که قرار است بلوک شوند لمس شده و علامت گذاری می شوند.

به محل ورود سوزن لیدوکایین ۱-۲% تزریق می شود.

سوزن با زاویه ی ۲۰ درجه نسبت به سر بیمار وارد می شود. برای این کار یک سوزن به طول ۴-۵ سانتی متر و سایز ۲۲-۲۴ گیج لازم است. ابتدا پوست را حدود یک سانتی متر با دستی که لمس می کنیم به طرف سر می کشیم سپس سوزن را با زاویه ی ۲۰ درجه که نوکش به طرف سر نگاه می کند، وارد می کنیم. سوزن را تا زمانی که در عمق حدود یک سانتی متری به دنده برخورد کند به جلو فشار می دهیم(حالت ۱ در تصویر). در این مرحله شاید لازم باشد مقدار کمی از داروی بی حسی برای ایجاد آنالجزی در پریوستئوم نیاز باشد.

سپس سوزن را با حفظ ۲۰ درجه زاویه به طرف بالا کمی پایین کشیده و چندین میلی متر جلو می رود(حالت ۲ در تصویر)

یک حس ضعیف سوراخ شدن فاسیا‌ی عضله ی بین دنده ای داخلی(یک پاپ نامحسوس) شاید احساس شود، مخصوصا اگر از سوزن های با نوک کوچک استفاده شود.

از آن جایی که فاصله ی بین قسمت خلفی دنده با پلور جداری به طور میانگین ۸ میلی متر هست، جلو راندن سوزن بیش از چند میلی متر می تواند باعث پنوموتوراکس شود.

بعد از مراحل مذکور زمان تزریق داروی بی حسی فرا رسیده است. قبل تزریق آسپیریشن انجام می دهیم و سپس ۳-۵ میلی لیتر از داروی بی حسی را تزریق می کنیم.

عوارض

مهم ترین و نگران کننده ترین عارضه پنوموتوراکس است که در ۱% موارد رخ می دهد. البته پنوموتوراکس فشاری و نیاز به تعبیه ی چست تیوب بسیار نادر است.

عارضه ی دیگر آسیب به احشای شکم و پریتوئن به هنگام بلوک های تحتانی است.

جذب داروی بی حسی از فضای بین دنده ای بسیار سریع است، غلظت پلاسمای شریانی دارو در ۵-۱۰ دقیقه و غلظت پلاسمای وریدی دارو در چندین دقیقه به اوج می رسد.