عضله های قفسه ی سینه
پنج ماهیچه با یکدیگر قفسه ی سینه را می سازند: عضله های بین دنده ای(خارجی، داخلی و داخلی تر)، عضله ها ی ساب کوستال و عضله های عرضی سینه. این عضله ها حجم حفره ی توراسیک را هنگام دم و بازدم تغییر می دهند.
تعدادی از عضلات نیز هستند که جزئی از قفسه ی سینه نیستند ولی به آن متصل می شوند. این عضله ها شامل پکتورالیس ماژور، پکتورالیس مینور، سراتوس قدامی و عضله های اسکالن می شوند.
عضله های بین دنده ای
عضله های بین دنده ای در فضاهای بین دنده ای قرار گرفته اند و شامل ۳ عضله می باشند.
بین دنده ای خارجی
۱۱ جفت عضله ی بین دنده ای که از دنده ی بالایی به دنده ی پایینی ب صورت مورب(تحتانی-قدامی) حرکت می کنند. این عضلات با عضله ی مایل خارجی شکم ممتد می شوند.
- اتصالات: از بالا و پایین به دنده ها متصل می شوند.
- اعمال: با بالا بردن دنده ها حجم توراکس را افزایش می دهند.
- عصب دهی: اعصاب بین دنده ای T1-T11
عضله های بین دنده ای داخلی
عضله های مسطحی که از دنده ی فوقانی تا تحتانی مورب کشیده شده اند اما در جهت مخالف(تحتانی-خلفی). در ادامه با عضله ی مایل داخلی شکم ممتد می شوند.
- اتصالات: از لبه ی لترال شیار دنده ای منشا گرفته و به سطح فوقانی دنده ی تحتانی می چسبد.
- اعمال: قسمتی که بین دنده ها قرار گرفته حجم توراکس را کاهش می دهد و قسمت بین غضروفی دنده ها را بالا می برد(الویشن).
- عصب دهی: اعصاب بین دنده ای T1-T11
عضله های بین دنده ای داخلی تر
این عضله ها داخلی ترین دسته از عضله های بین دنده ای هستند که از لحاظ ساختار شبیه عضله های بین دنده ای داخلی هستند.
این عضلات از عضله های بین دنده ای داخلی توسط دسته های عروقی-عصبی، جدا می شوند.
- اتصالات: از لبه ی داخلی شیار دنده ای نشات گرفته و به سطح فوقانی دنده ی تحتانی می چسبند.
- اعمال: قسمت بین استخوانی عضله حجم قفسه ی سینه را کاهش می دهد و قسمت بین غضروفی عضله دنده ها را بالا می برد.
- عصب دهی: اعصاب بین دنده ای T1-T11
عضله های عرضی سینه
عضله های عرضی سینه در شکم با عضلات عرضی شکم ممتد می شوند.
- اتصالات: از سطح خلفی استرنوم تحتانی تا سطح داخلی غضروف های دنده ای ۲-۶
- اعمال: تاثیر کمی در نزدیک کردن دنده ها به یکدیگر دارند.
- عصب دهی: اعصاب بین دنده ای T2-T6
عضله های ساب کوستال
عضله های ساب کوستال در قسمت تحتانی دیوار توراسیک قرار دارند. این عضله ها از سطح داخلی یک دنده به دنده های دوم و سوم زیرین متصل می شوند. جهت فیبر ها با فیبر های عضلانی بین دنده های داخلی، موازی است.
- اتصالات: از سطح تحتانی دنده های تحتانی نشات می گیرد. این عضله ها به لبه ی فوقانی ۲ یا ۳ دنده ی تحتانی می چسبند.
- اعمال: به عضله های بین دنده ای تحتانی داخلی در کارشان کمک می کنند.
- عصب دهی: اعصاب بین دنده ای
در انتها می توانید از اینجا اینفوگرافیکی را که در مورد عضله های دخیل در تنفس هستند، ببینید.
نکات بالینی
توراکوتومی
به ایجاد یک حفره جهت ورود به حفره ی توراسیک توراکوتومی گفته می شود. یک توراکوتومی شامل برش های H شکل از طریق پریکوندریوم یک یا چندین غضروف دنده ای و سپس در آوردن قسمت هایی از غضروف دنده ای برای ورود به حفره ی توراسیک، می شود.
قسمت های خلفی-قدامی فضا های بین دنده ای ۵-۷ ام مناسب ترین محل ها جهت این برش است. در کل یک دسترسی لترال بهترین گزینه جهت ورود به قفسه ی سینه است.
بیمار باید به صورت لترال مخالف دراز بکشد و اندام فوقانی باید کاملا در حالت ابداکته باشد. ساعد در کنار سر بیمار قرار می گیرد. این نوع پوزیشن دهی به دست باعث می شود که زاویه ی تحتانی اسکپولا بالا برود و به طرف خارج بچرخد که و به فضای بین دنده ای چهارم دسترسی ایجاد می کند.
جراح ها از یک انسزیون H شکل برای بریدن سطح فوقانی پریوستئومی که دنده را می پوشاند استفاده می کنند و پریوستئوم را از دنده جدا می کنند. سپس یک قسمت وسیعی از دنده را برای ایجاد دسترسی بهتر برمی دارند. برداشتن تا ۲ یا ۳ دنده مشکلی در تنفس بیمار ایجاد نخواهد کرد.
مهم ترین عارضه ی این برش، ورود هوا و ایجاد پنوموتوراکس است که باید بعد عمل با تعبیه ی چست تیوب آن را معالجه کرد.
همچنین درد بعد عمل بسیار شدید است که باید با تجویز مسکن های مخدر به تسکین آنها کمک کرد.
شایع ترین برش توراکوتومی که انجام می گیرد، توراکوتومی پوسترولترال است. برش توراکوتومی پوسترولترال از خط آگزیلاری قدامی شروع شده و ۳-۶ سانتی متر از نوک اسکاپولا به طرف بالا و خلف ادامه می یابد.
در این توراکوتومی عضله ی لاتیسموس دورسی بریده می شود(به همین خاطر ممکن است بعد عمل افتادگی شانه مشاهده شود). تا حد امکان از برش عضله ی سراتوس قدامی باید جلوگیری کرد.
نکات بالینی
بلوک اعصاب بین دنده ای
اعصاب بین دنده ای عمده عصب دهی پوست و عضلات دیوراه ی قفسه ی سینه و شکم را شکل انجام می دهند. بلوک اعصاب بین دنده ای برای اولین بار توسط Braun در ۱۹۰۷ و در کتاب Die Lokalanastesie معرفی شد. در طول تاریخ کاربرد های زیادی برای این بی حسی موضعی پیدا شد و امروزه نیز بلوک اعصاب بین دنده ای برای شرایط مختلفی که بیمار در ناحیه ی توراکس و قسمت فوقانی شکم درد حاد یا مزمن دارد، استفاده می شود. معرفی روش انجام بلوک با گاید سونوگرافی باعث هرچه آسانتر شدن این تکنیک شده است.
اندیکاسیون ها
بلوک اعصاب بین دنده ای در بیماران با شکستگی دنده و در درد پس از جراحی های توراکس و قسمت فوقانی شکم(مانند توراکوتومی، ماستکتومی، گاستروستومی و کله سیستکتومی) آنالجزی فوق العاده ای ایجاد می کند. شاخص های تنفسی معمولا بهبود های تسکین درد را نشان می دهند. بلوک دو درماتوم در بالا و دو درماتوم در پایین محل انسزیون جراحی باید انجام گیرد. بلوک اعصاب بین دنده ای درد احشای شکمی را از بین نمی برد. برای این کار باید شبکه ی سلیاک بلوک شود.
بلوک عصبی نورولیتیک در مدیریت درد های مزمن در شرایطی همچون درد پس از ماستکتومی و پس از توراکوتومی
کنترااندیکاسیون ها
در اختلالات انعقادی هر چند که این مورد کنترااندیکاسیون قطعی نیست.
عفونت موضعی، بی تجربگی و در دسترس نبود تجهیزات احیا.
تکنیک انجام بلوک عصبی
پیش نیاز ها
قبل از شروع کار باید یک خط وریدی از بیمار گرفته شود و دارو های احیا در دسترس باشند.
بلوک اعصاب بین دنده ای شاید در بیماران تحت بیهوشی عمومی هم انجام گیرد. در این بیماران احتمال پنوموتوراکس به خاطر ونتیلاسیون(تهویه) با فشار مثبت، بالاست.
بعد از انجام بلوک باید بیمار را برای مشکلات احتمالی از جمله پنوموتوراکس تاخیری، مسمومیت بی حسی موضعی، هماتوم و وقوع بی حسی نخاعی(هر چند به ندرت رخ می دهد) تحت بررسی قرار داد.
بلوک اعصاب بین دنده ای را می توان همه جا از پروگزیمال تا خط میدآگزیلاری انجام داد. در کودکان بلوک عمدتا در خط آگزیلاری خلفی یا کنار لترال عضلات پارا اسپاینال، در زاویه ی دنده انجام داد.
در بزرگسالان رایج ترین محل برای بلوک، زاویه ی دنده(۶-۸ سانتی متر از زائده ی خاری) است. در زاویه ی دنده، دنده در سطحی ترین حالت قرار دارد و به راحتی قابل لمس است و شیار دنده ای در عریض ترین حالت است.
عصب بین دنده ای زیر شریان بین دنده است که آن هم زیر ورید بین دنده ای است. این سه ساختار توسط بافت چربی احاطه شده اند.
بلوک اعصاب بین دنده ای در کنار مدیال زاویه ی دنده توصیه نمی شود زیرا هم به خاطر وجود عضله ی ساکرواسپاینالیس دنده به راحتی لمس نمی شود و هم احتمال سوراخ شدن پلور جداری زیاد است.
از طرفی انجام بلوک در دیستال خط آگزیلاری قدامی سخت تر هست، زیرا عصب از شیار دنده ای خارج شده و وارد فضای بین دنده ای می شود.
نحوه ی انجام
بلوک را می توان وقتی که بیمار در پوزیشن پرون، نشسته و لترال انجام داد.
لبه های تحتانی دنده هایی که قرار است بلوک شوند لمس شده و علامت گذاری می شوند.
به محل ورود سوزن لیدوکایین ۱-۲% تزریق می شود.
سوزن با زاویه ی ۲۰ درجه نسبت به سر بیمار وارد می شود. برای این کار یک سوزن به طول ۴-۵ سانتی متر و سایز ۲۲-۲۴ گیج لازم است. ابتدا پوست را حدود یک سانتی متر با دستی که لمس می کنیم به طرف سر می کشیم سپس سوزن را با زاویه ی ۲۰ درجه که نوکش به طرف سر نگاه می کند، وارد می کنیم. سوزن را تا زمانی که در عمق حدود یک سانتی متری به دنده برخورد کند به جلو فشار می دهیم(حالت ۱ در تصویر). در این مرحله شاید لازم باشد مقدار کمی از داروی بی حسی برای ایجاد آنالجزی در پریوستئوم نیاز باشد.
سپس سوزن را با حفظ ۲۰ درجه زاویه به طرف بالا کمی پایین کشیده و چندین میلی متر جلو می رود(حالت ۲ در تصویر)
یک حس ضعیف سوراخ شدن فاسیا‌ی عضله ی بین دنده ای داخلی(یک پاپ نامحسوس) شاید احساس شود، مخصوصا اگر از سوزن های با نوک کوچک استفاده شود.
از آن جایی که فاصله ی بین قسمت خلفی دنده با پلور جداری به طور میانگین ۸ میلی متر هست، جلو راندن سوزن بیش از چند میلی متر می تواند باعث پنوموتوراکس شود.
بعد از مراحل مذکور زمان تزریق داروی بی حسی فرا رسیده است. قبل تزریق آسپیریشن انجام می دهیم و سپس ۳-۵ میلی لیتر از داروی بی حسی را تزریق می کنیم.
عوارض
مهم ترین و نگران کننده ترین عارضه پنوموتوراکس است که در ۱% موارد رخ می دهد. البته پنوموتوراکس فشاری و نیاز به تعبیه ی چست تیوب بسیار نادر است.
عارضه ی دیگر آسیب به احشای شکم و پریتوئن به هنگام بلوک های تحتانی است.
جذب داروی بی حسی از فضای بین دنده ای بسیار سریع است، غلظت پلاسمای شریانی دارو در ۵-۱۰ دقیقه و غلظت پلاسمای وریدی دارو در چندین دقیقه به اوج می رسد.
اشتراک گذاری این مطلب
برچسب:عضله های توراکس
2 نظر
منم تکنولوژیست جراحی هستم مرسی
خیلی خوشحالم که یکی از همکارانم از سایت مون دیدن کردن🌺🌺🌺